
根據淮北市醫療保障局消息,淮北市醫療保障局在全省率先推行“醫保+互聯網”監管,充分利用大數據分析,著力構建全天候、無死角的“三位一體”醫保智能監管系統,保障醫保基金安全。2021年以來,全市共計檢查定點醫藥機構1145家次,曝光典型案例29起,暫停、解除醫保協議21家,處理醫保醫師100人,嚴厲打擊了醫保違法違規違約行為,切實達到查處一批、打擊一批、震懾一批、警示一批的目的。
“放寬視野”管。建全全過程智能化監管平臺,完善醫保智能監控系統,實行27個硬性審核規則,整合HIS系統實行實時前置審核,經審核發現的疑似違規費用,聯合執法小組將組織進一步核查,實現醫保監管由人工監管向智能監管、事后審查向精細化事前審核轉變。
“拉長視線”控。將388家定點零售藥店和社區衛生服務站納入監控范圍,全天候實時在線動態監管參保人員就醫購藥行為、醫療信息,破除了“游擊戰”現象,掃除稽核盲點,有效解決監控力量不足的難題。建立長效監管機制,開展多部門聯合執法、駐點督察、飛行檢查等,全方位多方面對全市定點醫療機構進行核查。
“精準聚焦”防。將定點醫療機構的出入院人次、均次費用、門診統籌費用等數據實時監控,通過對同級別醫療機構均值橫向比和同一醫院環比的縱向比,得出異常數據并在電子地圖上預警展現,有效提升監管稽核“精準度”,讓違規行為無處隱藏。