各區醫療保障局、衛生健康委員會，各有關單位：

根據市政府辦公廳《進一步提升本市社區衛生服務能力的實施方案》精神，制定《本市醫保進一步支持社區衛生服務能力提升的若干舉措》。現印發給你們，請認真按照執行。

本市醫保進一步支持社區衛生服務能力提升的若干舉措

為貫徹落實黨的二十大精神，推動基層醫療機構提高防病治病和健康管理能力，完善分級診療體系，充分發揮社區衛生服務在城市健康服務體系中的基礎性作用，根據本市重點工作安排，就進一步支持本市社區衛生服務能力提升提出若干舉措如下：

一、優化制度設計，合理引導參保患者就醫下沉

（一）適度提高基層醫保報銷比例。落實國家和本市職工醫保門診共濟保障機制改革的相關要求，適度提高基層醫療機構的門急診報銷比例。

（二）基層用藥參照甲類支付政策。在基層醫療機構配備使用的醫保目錄內的乙類藥品（定額標準自負藥品除外），參照甲類藥品支付。集中帶量采購藥品的支付政策按照有關規定執行。

（三）織密基層醫療服務醫保網絡。完善優質醫療資源擴容下沉和區域均衡布局，實現社區衛生服務中心所屬分中心、服務站，以及村衛生室的直接聯網結算。積極推廣社區衛生服務中心適宜技術，將相應的醫保門診大病定點資質擴大至基層醫療機構。

（四）定點零售藥店納入門診統籌。2023年7月1日起，醫保定點零售藥店開通門診統籌服務。參保人員憑社區衛生服務中心電子處方，在定點零售藥店購買醫保目錄內藥品的費用，納入門診統籌報銷范圍，執行開具處方醫療機構相同的門診待遇，進一步拓寬患者配藥渠道。

二、聚焦功能定位，滿足群眾基層就醫用藥需求

（五）增強基層用藥保障范圍。完善社區藥品配備，定期調整和優化藥品供應目錄，加強社區與二、三級醫院用藥目錄銜接，協同完善醫保電子處方、延伸處方、長期處方等服務舉措，實現區域內醫療機構常見病用藥目錄一致。

（六）優化基層適宜技術價格管理。積極發揮價格政策的引導作用，突出對基層醫療技術勞務價值的支持力度。動態調整醫療服務價格項目時，優先向促進分級診療、體現基層醫療特色的醫療服務項目傾斜，鼓勵社區根據功能定位開展中醫特色診療項目，合理提高“家庭病床巡診費”“家庭病床上門服務費”等基層特色項目價格。為積極應對人口老齡化趨勢，支持社區按技術規范提供適宜的老年醫療服務。

（七）支持院際醫技診療服務協作。鼓勵社區衛生服務中心與上級醫院通過協商合作為患者提供高質量醫技診療服務。以院際合作方式為患者提供CT檢查等醫技診療服務的，支持檢查費用由醫療機構間協議分配，并做好財務管理，不得重復向患者收取費用。

（八）推動基層“互聯網+”醫療服務。支持基層醫療機構設立的互聯網醫院納入醫保定點范圍，鼓勵基層醫療機構在線開展部分常見病、慢性病的復診服務。由不同級別醫務人員提供的互聯網復診服務，均按照實體醫療機構“普通門診診查費”項目的價格標準執行，并納入醫保支付范圍，支持基層互聯網醫療服務創新發展。

三、強化價值購買，激勵家庭醫生優化簽約服務

（九）穩步擴大簽約服務覆蓋。持續推進家庭醫生“1+1+1”組合簽約。結合長護險需求評估、醫療救助等工作，推進家庭醫生簽約服務，落實失能老人、醫療救助對象等重點人群應簽盡簽。完善實名認證和身份核驗機制，有效提升簽約信息準確度。鼓勵長護險評估員和護理員等協助參加簽約服務，充實家庭醫生團隊力量。

（十）完善家庭醫生績效激勵。在增加簽約服務內容、提高服務質量的基礎上，提高家庭醫生簽約服務費標準。及時做好家庭醫生簽約服務費撥付，進一步激發社區衛生服務中心和家庭醫生團隊開展簽約服務的積極性。

（十一）提升家庭醫生服務質量。完善簽約服務評價考核與質控管理機制，優化簽約服務績效考核指標體系，鼓勵中醫藥服務提供。聚焦家庭醫生能力提升和簽約服務提質增效情況，做到簽約一人、履約一人、做實一人，杜絕“只簽約不服務”的漏洞隱患。將考核結果與簽約服務費撥付掛鉤，引導社區衛生服務中心和家庭醫生團隊做實、做細簽約服務。

（十二）提升醫保信息賦能水平。加強醫保數據信息與居民電子健康檔案互聯互通。家庭醫生團隊及醫保相關部門，可以通過市大數據中心平臺，在簽約居民知情同意并個人授權的基礎上，依法合規調閱相關醫保數據信息及健康檔案信息，提升全生命周期健康管理水平。建立覆蓋市、區醫保監管部門和社區衛生服務中心的家庭醫生智能監控“三級平臺”，通過對簽約居民就診流向、頻次、費用、代配藥情況等異常指標的實時預警，提醒家庭醫生進行管理與干預，促進家庭醫生既管健康，又管費用，做實醫保基金“守門人”。

四、完善醫保支付，推動基層醫療服務提質增效

（十三）推進醫保支付方式改革。不斷深化推進DIP付費、中醫優勢病種按療效價值付費等多元復合支付方式改革，探索建立符合社區特點的基層支付模式，引導基層醫療機構形成高效診療路徑。創新社區中醫藥服務利用模式，優先推薦納入商業健康險保障范圍。

（十四）合理安排醫保總額預算。醫保總額預算繼續向基層醫療機構傾斜，重點考慮就診下沉、慢病管理等帶來的服務量增長因素。會同相關部門完善“結余留用、合理超支分擔”激勵約束機制，統籌用好總額預算管理、支付方式改革、集中帶量采購等醫保政策形成的結余留用，合力提升基層醫療機構的精細化運營能力。

（十五）支持區域緊密型醫聯體。支持緊密型城市醫療集團試點工作，探索緊密型醫聯體內按人頭付費試點工作。圍繞強化健康管理、落實分級診療、合理控制費用等改革目標，優化績效考核機制，探索考核結果與總額預算管理工作掛鉤。