江蘇省連云港市社保部門以社保經辦數字化轉型為抓手，突出數據多跑路、群眾少跑腿，打造智能化工傷保險經辦服務模式。工傷保險經辦服務“提速度”與“防風險”相輔相成，在為工傷職工提供優質服務的同時，切實維護工傷保險基金安全。

數據跑路 促進經辦服務提速度

加強工傷保險基礎數據整合。扎實開展工傷保險基礎數據治理工作，清理篩查歷史業務數據，補充完善工傷認定時間等基礎信息，比對校準工傷職工的身份證號碼、性別等關鍵信息。累計梳理問題數據115萬條，補充完善相關工傷信息12萬條，數據質量得到有效提升。建立工傷保險基礎數據庫，實現數據資源多層級、跨部門共享，為工傷醫療費聯網結算夯實數據基礎。

推動工傷醫療費聯網結算全覆蓋。強化業務數據跨部門協同，按照試點先行、鞏固優化、全面推廣的“三步走”思路，在總結首批試點成功經驗的基礎上，推動全市16家工傷保險醫療協議機構全面實現費用聯網結算。工傷保險醫療協議機構信息系統與社保業務系統中的工傷職工參保就醫信息實現實時交互，工傷職工憑社保卡在連云港市任何一家醫療協議機構就醫，均可即時結算門診及住院費用。聯網結算改變了資金墊付和事后報銷醫療費的傳統模式。用人單位或工傷職工事前不必再墊付醫療費，出院后也不必再攜帶紙質材料到經辦窗口申請報銷，極大提升了工傷保險經辦服務效率，有效解決用人單位或工傷職工跑腿和墊付的難題，切實增強了群眾的獲得感、幸福感。

開發手工報銷輔助系統。輔助系統于  2023年2月正式運行，并直接接入江蘇省財政電子票據查驗平臺，實時查驗電子發票真偽。輔助系統通過高清掃描紙質票據生成電子圖像檔案，按照一人一檔、分類收集、統一歸檔的要求對電子檔案進行管理，電子票據可查詢、可追溯，與紙質文書檔案同步建立、同步更新，有效提高票據傳遞與處理速度。采集電子票據用藥明細，并與系統中已錄入的工傷保險目錄進行匹配，對票據明細按照項目收費等級進行分類，生成報銷數據。設置詞條查詢模塊，針對有疑問的藥品，查詢其作用功效，輔助辨別藥品是否可用于治療本次傷情。醫療費審核報銷從手工核對轉變為系統智能識別，縮短了辦結時限。2023年以來，經輔助系統申報、登記、報銷工傷醫療費用千余次，非業務高峰期報銷時限減少了15個工作日。

嚴把關口 助力經辦服務控風險

嚴把協議機構監管關口。出臺《工傷保險協議機構管理暫行辦法》，對協議機構的申請與確定、經辦管理等內容進行了全面規范，建立協議機構擇優選用、能進能出的動態管理機制。統一工傷保險醫療、康復、輔助器具配置等三類服務協議文本，提升了工傷保險協議機構管理的標準化、專業化、信息化水平。配套出臺針對工傷保險協議機構的考核辦法，構建“日常檢查+年末考核”的監督體系。建立協議機構工作聯絡群，定期發布工傷保險政策知識及管理要求，對檢查發現的問題及時反饋，督促協議機構加強規范管理。優化醫療服務，強化協議機構醫務人員業務培訓，使其熟練掌握工傷保險政策，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，為工傷職工提供優質的醫療服務。

嚴把業務經辦管理關口。嚴格執行社會保險內控制度、不相容崗位分離制度，各項工傷保險業務均依托江蘇省人社一體化信息平臺辦理。通過平臺設置業務各環節經辦人員權限，實行受理、審核、復核分離分級管理，規范業務辦理流程，經辦人員根據權限在平臺內操作相應業務。繳費由平臺產生，變更由平臺記錄，待遇由平臺生成，數據由平臺傳遞，所有業務均留有痕跡，可追溯、可查詢，實現了信息化管理。通過對基金運行情況進行實時監督，降低了基金風險發生概率。實行線上“報盤”，直接將工傷保險待遇發放數據推送給代發銀行，實現業務經辦系統與代發銀行系統無縫對接，杜絕人為篡改數據行為發生，消除發放數據、信息離庫的操作風險，全力守護工傷保險基金安全。

嚴把待遇資格認證關口。建立工傷定期待遇領取資格認證周期遞延機制，滾動計算認證有效期，待遇享受人員可在一年內多次認證，每次認證后有效期自動順延  12個月。通過“江蘇智慧人社”移動互聯網應用程序（APP）即可完成自助認證或為他人認證。通過大數據比對等手段，有效應用公安、民政、衛健等多部門共享數據，開展靜默式認證，讓數據多跑路、群眾不跑腿。建立常態化清理機制，持續開展長期暫停待遇人員數據清理工作，進一步堵塞待遇發放中存在的漏洞，確保工傷保險基金安全運行。

同時，堅持傳統服務與智能服務并行，對行動不便等特殊群體，充分利用企業退休人員社會化管理服務，寓資格認證于走訪、慰問等退管活動中；聯合“社銀合作”銀行的工作人員開展上門認證，補充完善信息數據。

聚焦目標 推動經辦服務更暖心

探索高效協同的數字經辦服務。依托江蘇省人社一體化信息平臺，打通工傷認定和待遇支付環節的隔斷，實現工傷認定、待遇支付全流程一體化快速辦理，助推工傷保險經辦服務由“分散獨立”變為“一體串聯”，工傷認定由“出院后置”變為“住院前置”。

積極推進經辦“云服務”建設。發揮“連企服務QQ群”橋梁作用，實時了解企業需求，對本市危化品重點企業提供一對一的經辦服務。采用線上面對面方式，為用人單位和工傷職工提供視頻解析、政策解答、線上幫辦、遠程經辦等服務，實現工傷經辦熱點業務咨詢實時答復。

開辟工傷快速救治“綠色通道”。結合社保誠信體系建設，探索搭建醫企合作平臺，工傷經辦機構、工傷保險醫療協議機構、工傷事故發生率較高的用人單位共同簽署《工傷職工快速救治協議》，簽約單位的工傷職工入院，實行“先搶救后付費，先檢查后記賬，先用藥后付費，先住院后補辦手續”，最大限度提升用人單位、工傷職工業務經辦的體驗感、獲得感。