各市、縣（市、區）醫療保障局:

《關于浙江省醫療保障公共服務能力提升 強力助推營商環境持續優化實施方案（2023-2025年）》已經局長辦公會議審議，現印發給你們，請認真組織實施。

浙江省醫療保障局

2023年5月22日

（此件主動公開）

浙江省醫療保障公共服務能力提升

強力助推營商環境持續優化實施方案

（2023-2025年）

為全面貫徹落實省委省政府決策部署，深入實施“八八戰略”，強力推進創新深化改革攻堅開放提升，全方位推動醫療保障公共服務優質共享，助力營商環境優化提升“一號改革工程”大突破，結合工作實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆二中全會精神，按照省第十五次黨代會和省委十五屆二次全會決策部署，深入實施“八八戰略”，緊緊圍繞奮力推進“兩個先行”，聚焦全人群、全生命周期醫療保障公共服務，堅持盡力而為、量力而行，加快構建統一規范、高效便捷、普惠均等、智慧精準的現代化醫療保障公共服務體系，增強服務意識，強化能力建設，助力營商環境不斷優化，持續提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感和認同感，為高質量發展建設共同富裕示范區提供堅實的醫療保障支撐。

二、主要目標

全面實施醫療保障服務標準化、均衡化、可及化、優質化和數字化建設，統籌線上線下服務渠道，強化基層服務能力，提升醫保治理水平，不斷完善醫療保障公共服務事項“網上辦、就近辦、全域辦、跨省辦”，著力開創全省醫療保障公共服務能力發展新格局。

——醫療保障公共服務標準化實現新覆蓋。以浙江省醫療保障公共服務標準體系為總綱，根據實際迭代省市兩級基本公共服務標準，實現全省醫療保障經辦高頻政務服務事項同要素管理、無差別受理、同標準辦理，提升醫療保障公共服務標準化水平。到2025年，全面建成覆蓋省市縣鄉村五級醫保公共服務標準體系。

——醫療保障公共服務均衡化取得新成效。完善公共服務資源配置，不斷補齊山區海島縣和邊遠、欠發達地區醫療保障公共服務短板，助推發展成果區域均衡共享。到2025年，全省醫療保障公共服務實現普惠均等。

——醫療保障公共服務可及化躍上新臺階。優化公共服務設施空間布局，進一步夯實基層經辦服務能力，全面推進基層醫保經辦服務事項“三張清單”落地落細，讓群眾就近就便享受醫療保障公共服務。到2025年，全面建成“15分鐘醫保公共服務圈”，實現省域內醫療保障公共服務省市縣鄉村線上線下通辦、村社線上幫代辦全覆蓋，醫療保障政務服務事項省域通辦率達到100%。

——醫療保障公共服務優質化達到新水平。深化醫療保障制度改革，同步推進設施健全和服務優化，推動醫療保障公共服務高質量發展，不斷滿足人民群眾在公共服務方面的更高要求。到2025年，實現醫療保障政務服務事項線上可辦率100%，定點醫療機構異地開通率70%，生育醫療費用省域內直接結算率90%。

——醫療保障公共服務數字化形成新模式。依托“智慧醫保”平臺，持續迭代“浙里醫保”系列場景應用，優化具有浙江特色的醫保數字服務體系，不斷提升醫保數字化治理能力和治理水平。到2025年，平臺年日均結算量達到300萬人次，醫保電子憑證結算使用率達到50％，醫保公共服務事項線上辦結率達到95%以上。

三、重點任務

（一）優化醫療保障公共服務供給體系。

發揮醫保支付、價格管理、數據共享等綜合功能，促進醫療保障與醫療服務體系良性互動，使人民群眾享有高質量、有效率、能負擔的醫藥服務和更加優質便捷的醫療保障公共服務。

1.醫保結算“互聯網+”。建立“患者在線就醫、藥品線下配送、醫保線上支付”的就醫新模式，將符合條件的互聯網醫療機構、零售藥店納入“互聯網+醫保”定點。通過電子處方網上流轉的形式，對高血壓、糖尿病等常見慢性病藥品提供配送到家服務。2023年底，實現互聯網醫保定點醫藥機構達到200家；2025年底，互聯網醫保定點醫藥機構達到300家。

2.特殊人群“醫保到家”。圍繞老年人、殘疾人等特殊群體需求，推行“醫保到家”。搭建智能服務線下終端，應用涵蓋醫保服務、健康服務、慢特病服務等事項，讓群眾在家即可享受覆蓋“防、診、治、管、健”等全生命周期醫療保障健康服務。針對重度失能人員，推行“長護在線”。通過政策施行與工具應用、數據分析相結合的方式，為長期失能人員提供狀態評估、照護等長期護理保險居家服務。

3.百姓看病“信用支付”。先診療后付費，探索醫保信用付機制，促進醫保就醫結算更便捷。整合門診掛號、檢查檢驗開單、配藥等多步驟付費環節，讓患者就診結束后先離院，再通過移動端支付費用。支持老年人授權綁定、子女幫辦。

4.藥械資金“醫保直付”。建立全省統一的藥品和醫用耗材直接結算系統，在全省醫保業務系統數據共享的基礎上，探索建立醫保基金與醫藥企業直接結算機制，實現部分集采藥品和醫用耗材實施醫保基金與醫藥企業直接結算，降低企業交易成本，提高藥品和醫院耗材供應保障能力。

5.企業融資“訂單貸”。迭代升級藥械供應鏈金融服務“訂單貸”功能，實現申請受理、授信放貸、用信還款全程在線辦理、查詢。引導金融機構按照“無抵押、無擔保、隨借隨還、利率優惠”原則，開放設計“訂單貸”專屬內容，豐富“訂單貸”產品種類，滿足藥械企業發展需求。歸集企業多維信息，探索構建企業畫像，引導企業重信守約，促進企業健康發展。

（二）健全醫療保障公共服務經辦體系。

以醫療保障經辦管理服務各項制度規定、規范、規程的落地執行為重點，以數字化經辦為抓手，打破單位部門間信息壁壘，實現醫保相關信息共享，統一政務服務清單，規范結算支付，全面促進我省醫保經辦服務提質增效。

6.經辦服務“省域通辦”。依托“智慧醫保”平臺，積極推進省域內醫療保障政務服務事項線下通辦，搭建全省統一的“一體化收件+受理”平臺，穩步推進醫保事項全省域線上線下通辦。2023年底，全面實現醫保公共服務事項省市縣三級省域內線下通辦；2025年底，形成城鄉一體、覆蓋全域的醫保服務“全程網辦”“全省通辦”新格局。

7.異地就醫“直接結算”。不斷優化省內異地就醫直接結算經辦流程，實現省內無需備案即可異地就醫直接結算。簡化異地定點申請流程，持續擴大異地定點覆蓋范圍。建立跨省異地就醫直接結算信息溝通機制和應急聯動機制，提升直接結算水平和效率。2023年底，全省異地結算醫療機構開通率達50%，跨省慢特病聯網醫藥機構超過500家，跨省住院費用直接結算率超過60%；2025年底，全省異地結算醫療機構開通率超60%，慢特病聯網醫藥機構超過1500家，跨省住院費用直接結算率達到70%以上。

8.零星報銷“線上辦理”。開展基于醫保電子票據區塊鏈應用和自費明細歸集的智能零報雙通道業務經辦，加快推動長三角區域電子票據共享應用，提高省域內醫療費用直接結算率，推動零星報銷線上辦理率，持續提升零星報銷申辦便捷度。2023年底，實現零星報銷線上辦理率30%以上；2025年底達到50%以上。

9.定點申請“線上辦理”。依托“浙里辦”，提升定點準入規范化、透明化，實現從材料提交、受理、審核、評估、公示等定點申請全流程平臺辦理。2023年底，開通兩定機構“線上辦理”地市數量達到6個；2025年底，全省實現全覆蓋。

10.協議管理“網上簽訂”。依托“智慧醫保”系統以及電子認證服務，實現兩定機構服務協議在線簽訂，全流程“不見面、零跑路、無紙化”。2023年底，實現新增兩定機構網簽率達到30%；2025年底，達到100%。

（三）打造醫療保障公共服務監管體系。

明確各方監管主體，發揮政府監管主導責任，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，構建全領域、全流程的醫療保障公共服務防控機制。

11.醫院績效“定期推送”。定期向醫療機構推送“醫保診斷報告”，包括DRG績效審核、談判藥落實、“雙通道”落地及集采藥品使用等信息，為醫療機構及時提供醫保大數據治理相關數據，提升醫保精細化管理水平，助力醫療機構提升管理效能、規范診療行為，助推浙江醫學高峰建設。

12.藥械掛網“云上辦理”。將與藥企利益密切相關的藥品和醫用耗材省級醫藥集中采購平臺掛網準入、帶量采購等事項規范化、公開化，實現業務線上可辦、進度線上可查、結果線上可知，使掛網交易公開透明、有章可依、有據可查、全程網辦。

13.醫保醫師“信用管理”。開發全省統一的醫保醫師管理模塊，各級醫療保障經辦機構根據相應權限錄入醫師違規信息，并根據相關規定給予相應處理，規范醫保醫師診療行為。

14.醫保滿意“年度排名”。探索定點醫療機構“醫保滿意度排行榜”機制，從醫保服務能力、醫保基金使用效率、醫保基金使用安全、醫保改革落實等客觀指標，結合醫保參保人員就醫滿意度電話調研問卷等主觀指標，按照“統一來源、統一口徑、統一格式”的數據要求，構建對定點醫療機構定量評價工作體系。

（四）構建醫療保障公共服務保障體系。

全面提升醫保公共服務數字化、智能化水平，不斷滿足企業和群眾多層次多樣化需求，破解群眾企業急難愁盼問題，打造公平普惠、智慧便捷、泛在可及的服務支撐體系。

15.公共服務“標準管理”。推進醫療保障領域標準化、規范化建設，依托省醫療保障標準化技術委員會，深化按標準經辦，建立健全醫保標準化工作體制機制，建設高水平醫療保障標準化智庫，指導各市制定醫保相關領域各項地方標準，構建共同富裕示范區醫保標準化體系。2023年底，完成“醫療保障公共服務綜合標準化”國家試點申請及相關基礎工作準備，實施2個省標的立項工作；2025年底，實現醫療保障公共服務綜合標準全省實施。

16.群眾辦事“五級服務”。優化全省統一的省市縣鄉村五級經辦服務清單，建立健全覆蓋省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）的經辦服務網絡，大力推進服務下沉，實現醫保經辦無差別服務。通過政府購買服務等方式，補齊基層醫療保障公共管理服務能力配置短板，讓群眾足不出村（社區）就可以享受便捷的醫保服務。

17.醫保事項“數智咨詢”。建立省級一體化數智咨詢服務體系建設，實現全省醫保經辦咨詢服務“省級統建、分級應用”，為群眾提供文字辦、語音辦、視頻辦、智能回訪、統計監管等醫保辦事服務功能。2023年底，省級完成一體化數智咨詢服務體系建設；2025年底，全省各級醫保經辦機構全部開通使用。

四、組織保障

（一）強化組織領導。明確目標任務，細化責任分工，建立工作專班，主要負責統籌協調、組織實施、督查考核等工作，省局主要負責同志親自抓、負總責，分管領導具體組織實施。各級醫保部門要堅持“一把手”親自抓，并建立相應的工作體系。省局各相關處室、直屬單位各司其職、密切配合，確保各項任務落地見效。   

（二）強化工作機制。建立長期目標和階段性任務相結合的工作機制，做好長期規劃和頂層設計。建立健全常態化推進機制，謀深謀細各項目標任務和具體舉措，形成全省上下聯動一體推進的工作格局，不定期召開工作推進協調會，研究解決重點難點問題。 

（三）強化宣傳引導。加強醫療保障公共服務相關政策解讀和信息發布，及時回應群眾關切，凝聚各方共識，為推進醫療保障公共服務能力提升營造良好社會氛圍。堅持問題導向和目標導向，及時總結經驗，錨定全國一流，樹立先進典型，推廣成熟模式，穩步提升全省醫療保障公共服務能力，為助推營商環境持續優化提供醫療保障支撐。

（四）強化督查評價。將醫保公共服務能力提升納入對市局工作評價，科學設置考核指標和權重。充分運用“智慧醫保”系統，加強重點目標任務推進情況的動態監測和科學評估。適時開展全省醫保公共服務能力提升專項督查，壓實各級醫保部門責任，更好激發各地擔當作為、干事創業的積極性、主動性、創造性。