異地就醫直接結算政策相關問答

　　一、異地就醫直接結算政策出臺背景

　　隨著經濟社會發展，人口流動更頻繁，異地就醫的場景越來越多。為打通異地就醫直接結算的堵點，減少參保人“跑腿”麻煩，減輕參保人“墊資”負擔，讓醫保待遇可以隨時“跟人走”，根據國家、省局工作部署，珠海市醫療保障局對以往“打補丁”方式的異地就醫政策進行系統性梳理和整合，聯合市財政局出臺《珠海市醫療保障局 珠海市財政局關于進一步做好基本醫療保險異地就醫直接結算工作的通知》（以下簡稱《通知》）。

　　《通知》于2023年1月1日起正式實施，《通知》的出臺調整優化了我市異地就醫結算工作，標志著異地就醫直接結算邁入新階段，異地就醫結算的政策更加統一，流程更加規范，服務更加便捷。

　　二、異地就醫備案人員范圍

　　異地就醫包括省內跨市就醫和跨省異地就醫。我市異地就醫備案人員調整為異地長期居住人員和臨時外出就醫人員和異地生育就醫人員三大類。其中，異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員；臨時外出就醫人員包括異地轉診就醫人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫人員。

　　三、異地就醫備案有效期限如何？

　　異地長期居住人員辦理登記備案后，備案長期有效，辦理登記備案后6個月內不得變更或取消。異地轉診就醫人員備案有效期為一年，有效期內可在就醫地多次就診并享受異地就醫直接結算服務。

　　四、異地就醫登記備案需提供什么材料？

　　（一）異地安置退休人員需提供以下材料：

　　1.醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

　　2.廣東省異地就醫登記備案表（以下簡稱備案表）；

　　3.異地安置認定材料（戶口簿首頁和本人常住人口登記卡，或個人承諾書）。

　　（二）異地長期居住人員需提供以下材料：

　　1.醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

　　2.備案表；

　　3.長期居住認定材料（居住證明或個人承諾書）。

　　（三）常駐異地工作人員需提供以下材料：

　　1.醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

　　2.備案表；

　　3.異地工作證明材料（參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個人承諾書）。

　　（四）異地轉診人員需提供以下材料：

　　1.醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

　　2.備案表；

　　3.本市規定的定點醫療機構開具的轉診轉院證明材料。

　　（五）異地急診搶救人員視同已備案。

　　（六）其他跨省臨時外出就醫人員備案，需提供醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡，以及備案表。

　　五、提供相關備案材料辦理異地長期居住備案參保人員醫保待遇如何？

　　參保人提供相關備案材料辦理異地長期居住人員備案手續的，在備案有效期內，在備案地和本市雙向享受醫保待遇，具體如下：

　　1.住院待遇：在備案地或備案有效期內回本市就醫的，執行市內就醫醫保待遇標準。

　　2.門診特定病種待遇：在備案地或備案有效期內回本市就醫的，應按照本市就醫規定選擇異地聯網直接結算定點醫療機構就醫，執行市內就醫醫保待遇標準。

　　3.普通門診待遇：在備案統籌區內就醫的，應按照本市就醫規定選擇異地聯網直接結算定點醫療機構就醫，其發生的門診核準醫療費用，統籌基金支付比例為：二級及以下醫療機構70%、三級醫院50%；最高支付限額按市內普通門診轉診的支付限額執行。大學生寒暑假期、休學、實習期間參照執行。備案有效期內確需回本市就醫的，執行市內就醫醫保待遇標準。

　　六、以個人承諾方式辦理異地長期居住備案參保人員醫保待遇如何？

　　以個人承諾方式辦理異地長期居住人員備案手續后且履行承諾事項補齊相關備案材料的，在備案有效期內，在備案地和本市雙向享受醫保待遇，具體醫保待遇和提供相關備案材料辦理異地長期居住人員備案手續的參保人員相同。

　　以個人承諾方式辦理異地長期居住人員備案手續且未補齊相關備案材料的，在備案地就醫執行市內就醫醫保待遇標準，回本市就醫的參照非急診搶救且未轉診的其他臨時外出就醫人員享受待遇。

　　七、異地轉診人員、異地急診搶救人員醫保待遇如何？

　　1.異地轉診人員：異地就醫住院支付比例按本市醫保現行規定執行。門診特定病種執行市內就醫醫保待遇標準，參保人員應按照本市就醫規定選擇異地聯網直接結算定點醫療機構就醫。普通門診費用不予支付。異地轉診人員備案有效期內回本市就醫的，執行市內就醫醫保待遇標準。

　　2.異地急診搶救人員：住院、門診特定病種執行市內就醫醫保待遇標準。急診搶救發生的普通門診核準醫療費用，按住院比例支付，計入住院核準醫療費用累計；其他普通門診費用不予支付。

　　八、非急診搶救且未轉診的其他臨時外出就醫人員醫保待遇如何？

　　非急診搶救且未轉診的其他臨時外出就醫人員免備案，住院、門診特定病種的起付標準、最高支付限額按市內標準執行，支付比例按市內標準相應降低20個百分點執行；普通門診醫療費用不予支付。

　　九、補辦異地就醫備案手續參保人員醫保待遇如何？

　　異地長期居住人員、異地轉診就醫人員在異地就醫出院結算前按規定補辦異地就醫備案的，當次住院醫療費用按已辦理備案手續的醫保待遇標準執行。

　　十、參保人員如何異地就醫直接結算？

　　簡單地說就是先備案、選定點、持碼卡就醫。

　　一是先備案。參保人員異地就醫前，可通過國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序、珠海社保掌上辦小程序或我市醫保經辦機構窗口等線上線下途徑辦理異地就醫備案手續。

　　二是選定點。參保人員完成異地就醫備案后，在備案地開通的聯網定點醫療機構均可享受住院費用直接結算服務。

　　三是持碼卡就醫。參保人員在入院登記、出院結算和門診結算時均需出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。聯網定點醫藥機構對符合就醫地規定門（急）診、住院患者，提供合理、規范的診治及醫療費用的直接結算服務。

　　十一、異地就醫直接結算基金支付政策是什么？

　　異地就醫直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫療費用，執行就醫地規定的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍），執行珠海市規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。簡單地說就是就醫地目錄、參保地政策。市內和備案地同類別待遇的累計最高支付限額合并計算。

　　例：廣東省珠海市某退休職工，2022年7月1日在北京異地就醫直接結算門診慢特病費用。費用總額64.29元，基金支付50.16元。此筆費用共兩個藥，按照就醫地目錄支付范圍具體為：甲類藥品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范圍；乙類藥品瑞格列奈片31.77元，其中30.18元符合基金支付范圍，1.59元為乙類先行自付。按照就醫地支付范圍，符合基本醫保基金支付范圍內費用共計32.52+30.18=62.7元，乙類先行自付金額1.59元，按照參保地的支付比例80%，基金支付62.7*80%=50.16元。