一、政策背景

　　2020年2月25日印發的《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）提出，逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

　　2021年4月14日印發的《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）提出，要建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制，增強門診共濟保障功能，同步推進個人賬戶制度改革，改進個人賬戶計入辦法，規范個人賬戶使用范圍。

　　2021年12月31日印發的《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號），規定了三個方面的內容：一是確定了全省統一的職工醫保個人賬戶劃入標準，二是規范并擴大個人賬戶使用范圍，三是原則性規定了職工醫保普通門診統籌待遇及就醫管理服務的要求。

　　因此，為貫徹落實國家、廣東省關于職工基本醫療保險門診共濟保障改革的工作要求，進一步減輕我市參保職工門診醫藥費用負擔，根據省政府統一部署，市政府辦公廳印發了《關于實施〈廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法〉有關事項的通知》，于2022年12月1日起正式實施，本次改革的核心是將“統賬結合”職工醫保門診醫療費用由個人積累式保障模式轉變為社會互助共濟式保障模式。

　　二、《通知》主要內容

　　（一）適用人群

　　國家和省門診共濟保障改革對象是“統賬結合”職工醫保。因此，《通知》適用人群為本市基本醫療保險一檔職工參保人。

　　（二）新增普通門診統籌待遇

　　在現有門診個人賬戶、門診特定病種等門診待遇及就醫保持不變的基礎上，對基本醫療保險一檔職工參保人另外新增普通門診統籌待遇，按以下規定享受相應待遇：

　　一是統籌基金支付比例上，規定參保人普通門診統籌醫療費用由基本醫療保險大病統籌基金（以下簡稱“統籌基金”）根據醫院級別按比例支付：一級以下醫療機構、二級醫院、三級醫院的統籌基金支付比例，甲類藥品及診療項目或醫用耗材分別為75%、65%、55%，乙類藥品分別為70%、60%、50%，退休人員支付比例提高5%。經統籌基金支付后的部分，可由參保人的個人賬戶支付，個人賬戶不足的由個人自付。

　　二是年度支付限額上，規定統籌基金支付普通門診醫療費用的年度最高支付限額不超過本市上上年度在崗職工年平均工資的5%；其中在二級及以上醫院、專科醫院的年度支付限額最高不超過本市上上年度在崗職工年平均工資的2.5%；兩個限額不疊加使用。超出部分，可由參保人的個人賬戶支付，個人賬戶不足的由個人自付。

　　（三）明確與其他門診待遇的銜接

　　規定普通門診統籌限額標準和門診特定病種限額標準分別計算。普通門診統籌待遇與其他由統籌基金支付的門診醫療費用待遇不重復享受。除急救和搶救需要外，參保人未經轉診到非選定統籌定點機構就醫的，不享受普通門診統籌待遇，按照《深圳市社會醫療保險辦法》規定享受原有的普通門診待遇。

　　（四）明確普通門診統籌的就醫管理

　　基本醫療保險一檔職工參保人可以同時選定本市1家社康機構或一級以下其他醫療機構、1家二級以上醫院、專科醫院作為普通門診統籌就醫定點醫療機構。選定的社康機構所屬結算醫院及其下設的其他社康機構同為選定的統籌定點機構。專科醫院由參保人根據病情需要選定。社康機構及其結算醫院、一級以下其他醫療機構、二級以上醫院、專科醫院的范圍由市醫療保障經辦機構公布。

　　（五）規范并擴大個人賬戶的使用范圍

　　我市醫保個人賬戶目前已在家庭成員共濟、藥店購藥等方面活化使用。《通知》進一步擴大了個人賬戶活化使用范圍：一是可用于在定點零售藥店購買醫療器械、醫用耗材，每月支付最高不超過300元，不累計使用；二是可用于配偶、父母、子女參加居民醫保的個人繳費及參保人本人達到法定退休年齡后未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。

　　（六）按省統一標準調整個人賬戶劃入

　　按繳費基數8%繳交基本醫療保險費的職工基本醫療保險一檔參保人，個人賬戶月計入標準為本人繳費基數的2%，其余部分全部劃入統籌基金。在本市停止繳納基本醫療保險費并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的退休人員，其個人賬戶由統籌基金按定額劃入，月劃入標準為2021年本市基本養老金月平均金額的2.8%。